KFZ-Versicherung Haftpflichtschaden
» Kundendaten:
Name:
Vorname:
Adresse:
Plz:
Ort:
Telefon:
Email:
» Führerscheindaten - Fahrzeugbesitzer:
Ausstellungs Behörde:
Gruppen:
Führerschein Nr.:
Ausstellungs Datum:
(TT.MM.JJJJ)
» Fahrzeuglenker:
( nur ausfüllen wenn der Lenker mit dem Fahrzeugbesitzer NICHT identisch ist ! )
Anrede / Titel:
Name:
Vorname:
Adresse:
Plz:
Ort:
Telefon:
Handy:
Email Adresse:
» Fahrzeuglenker Führerscheindaten:
( nur ausfüllen wenn der Lenker mit dem Fahrzeugbesitzer NICHT identisch ist ! )
Ausstellungs Behörde:
Gruppen:
Führerschein Nr.:
Ausstellungs Datum:
(TT.MM.JJJJ)
» KFZ Daten:
Fahrzeugart:
Marke:
andere:
Typ:
Erstzulassung:
KW oder PS:
Kw PS
Kennzeichen:
Baujahr:
(TT.MM.JJJJ)
V-gesellschaft:
Polizzen Nummer:
» Detail des Schadens:
Schaden Datum:
(TT.MM.JJJJ)
Uhrzeit Schaden:
(HH.MM)
Verschulden:
Schadenssumme:
Schaden Ort:
Schadenhergang:
Reparaturfirma:
Polizeiliche Aufnahme:
ja nein
Dienststelle
Unfallbericht erfolgt:
ja nein
» Beschädigungen:
Eigener Fahrzeugschaden:
Beschädigungen außer
am eigenen Fahrzeug:
Personen Schaden:
Sachschaden:
Zeugen:
» Gegner:
Anrede / Titel:
Name:
Straße:
Plz, Ort:
Telefon:
Mobiltelefon:
Email Adresse:
» Gegner Führerscheindaten:
Ausstellungs Behörde:
Gruppen:
Führerschein Nr.:
Ausstellungs Datum:
(TT.MM.JJJJ)
» Gegnerischer Fahrzeuglenker:
( nur ausfüllen wenn der Lenker mit dem Fahrzeugbesitzer NICHT identisch ist ! )
Anrede / Titel:
Name:
Straße:
Plz, Ort:
Telefon:
Mobiltelefon:
Email Adresse:
» Gegnerischer Lenker Führerscheindaten:
( nur ausfüllen wenn der Lenker mit dem Fahrzeugbesitzer NICHT identisch ist ! )
Ausstellungs Behörde:
Gruppen:
Führerschein Nr.:
Ausstellungs Datum:
(TT.MM.JJJJ)
» KFZ Daten:
Fahrzeugart:
Marke:
andere:
Typ:
Erstzulassung:
KW oder PS:
Kw PS
Kennzeichen:
Baujahr:
(TT.MM.JJJJ)
V-gesellschaft:
Polizzen Nummer: